Резус-фактором называется комплекс белков — антигенов, находящихся на поверхности эритроцитов, при этом какая группа крови у женщины — первая, вторая, третья или четвертая – роли не играет. Главная роль принадлежит антигену D — кровь, в которой обнаруживается этот белок, называется резус-положительной. Если эритроциты не содержат этот антиген, то кровь определяется как резус-отрицательная.
Возникновение резус-конфликта
Когда кровь будущей матери и ребёнка различаются по резус фактору, их взаимодействие может привести к иммунному конфликту. Это происходит только при условии:
- у будущих родителей различаются резус факторы: у отца ребенка положительный у матери отрицательный. В таком случае вероятность возникновения конфликта составляет 50%.
- если беременность не первая. Исход предыдущих беременностей не имеет значения — это может быть аборт, выкидыш или нормальные роды.
При первой беременности антитела к резусу в организме женщины отсутствуют, поэтому в данном случае риск развития иммунного конфликта минимален.
Таблица 1. Вероятность возникновения конфликта у матери и плода в зависимости от группы крови и резус-фактора
При совпадении обоих факторов во время вынашивания ребенка могут происходить следующие процессы:
- часть эритроцитов плода, имеющих в составе антиген D, через пуповину попадает в кровь матери,
- в ответ на действие антигена, иммунная система женщины вырабатывает антитела к этим белкам, и они поступают через плаценту в кровь плода,
- так как основной задачей антител является уничтожение чужеродного агента, эритроциты ребенка они воспринимают как мишень для разрушения, происходит гемолиз,
- процессы гемолиза крови запускают механизм развития гемолитической болезни плода (ГБП).
В каких ситуациях развивается патология
Резус-конфликт неизбежно развивается при повторных беременностях, потому что у женщины с отрицательным фактором уже циркулируют антитела к белкам, входящих в состав резус-комплекса. Это состояние иммунной системы называется резус-сенсибилизацией.
Однако для развития этого состояния необязательно иметь ребенка. Резус-сенсибилизация может развиться в следующих случаях:
- в процессе аборта после 8 недель беременности, когда кровь плода в результате медицинских манипуляций может попасть в кровоток матери,
- при выкидыше после 8 недель,
- при оперативном лечении внематочной беременности,
- если во время вынашивания ребенка женщина получила травму живота, в результате которой были повреждены сосуды плаценты и кровь плода смешалась с материнской,
- если произошла частичная отслойка плаценты,
- при ошибочном переливании крови, имеющей положительный резус-фактор.
Все эти ситуации приводят к образованию антител, которые при дальнейших беременностях будут вызывать иммунный конфликт.
Особенности течения беременности при иммунном конфликте
Развитие осложнений беременности у женщин с отрицательным резусом и состояние здоровья ребёнка зависят от того, какой резуса фактора имеет отец. Если совпадает с материнским, то вероятность иммунного конфликта отсутствует.
При положительном резусе приблизительно в половине случаев вероятен риск резус-конфликта. Риск повышается с каждой беременностью, так как в крови увеличивается количество антител к резус-фактору.
Увеличивает риск развития иммунных осложнений особенности течения беременности, например — угроза прерывания с кровотечением, связанная с отслойкой плаценты.
Течение беременности при резус конфликте сопровождается осложнениями:
- хронической внутриутробной гипоксией плода,
- возникновением у плода задержки внутриутробного развития,
- постоянными признаками угрозы прерывания беременности – кровотечениями из половых путей и болями внизу живота.
При возникновении иммунного конфликта у плода возникает ГБН — гемолитическая болезнь новорожденных. Повреждающее действие антигенов матери проявляется гемолизом (распадом) эритроцитов ребенка. При этом процессе в крови плода нарастает билирубин (продукт распада клеток крови), который оказывает токсическое действие на организм ребенка.
Процесс развития гемолитической болезни
Высокое содержание билирубина угнетает нервные клетки и поражает печень. Развивается внутриутробная желтуха, гемолитическая анемия и отеки тканей. У ребёнка в брюшной полости и перикарде скапливается жидкость, которая мешает процессу нормального внутриутробного развития.
В зависимости от степени выраженности иммунного конфликта различают три формы ГБН:
- Анемическая (наиболее благоприятная). При этой форме у ребенка наблюдается бледность кожи и слизистых, в крови определяют низкое содержание гемоглобина. В течение двух – трех недель лечения содержание гемоглобина восстанавливается.
- Желтушная форма. При данной патологии кожа ребенка имеет выраженную желтушную окраску, обусловленную высоким содержанием свободного билирубина в плазме. Это вещество обладает высокой токсичностью и оказывает повреждающее действие на нейроны головного мозга. У новорожденных с желтушной формой в первые дни жизни наблюдаются признаки поражения центральной нервной системы – сниженные рефлексы, судороги и т.д. Дети, рожденные с желтушной формой ГБН, могут отставать в развитии и, как правило, имеют ряд хронических заболеваний внутренних органов. Выраженность заболеваний находится в прямой зависимости от уровня антител к резус-фактору в организме женщины.
- Отёчная форма, тяжелая степень ГБН, возникает при высоком количестве антител в крови матери. Для этой формы, помимо генерализованных отеков, характерно тяжелое токсическое поражение печени, почек и центральной нервной системы. Как правило, это происходит при пятой и последующей беременностях. Отёчная форма в большинстве случаев становится причиной гибели плода.
Выраженный иммунный конфликт приводит к выкидышу или преждевременным родам, поэтому беременные с отрицательным резус фактором должны находиться под постоянным врачебным наблюдением.
Когда женщина имеет положительную кровь, антитела к резус-фактору не вырабатываются. У отца ребёнка может быть, любой резус-фактор (положительный или отрицательный) — иммунного конфликта при вынашивании ребенка не возникнет.
Профилактика
При постановке на учет по беременности каждой женщине определяют резус-фактор. В случае определения отрицательного обязательно проводят аналогичное исследования крови отца ребенка.
Если у отца положительная кровь, то каждый месяц до 32-х недель беременности у женщин берут кровь на антитела к эритроцитам плода. После 32 недели антитела определяют дважды в месяц, далее до срока родов – еженедельно.
Тактика ведения беременности определяется в зависимости от увеличения титра антител в крови матери. Значение титра 1:16 означает высокую степень риска возникновения гемолитической болезни ребенка. Титр 1:32 означает большую вероятность внутриутробной гибели ребёнка.
Важно помнить: для текущей беременности введение антирезус-иммуноглобулина безвредно — его вводят для возможности нормальной второй и последующей беременностей
Для профилактики развития осложнений у плода и новорожденного женщине вводят антирезус-иммуноглобулин. Такие меры принимают на сроках 28 и 34 недели. Для того чтобы снизить риск резус-конфликта при последующих беременностях, антирезус-иммуноглобулин применяют в течение 3-х первых суток после медицинских манипуляций, приводящих к контакту с кровью плода:
- роды,
- аборт,
- оперативное лечение внематочной беременности,
- амниоцентеза (пункции околоплодных вод).
Лечение и ведение беременности
В течение беременности при отрицательном резусе проводят:
- определение степени резус-сенсибилизации,
- диагностику ГБН,
- мероприятия по лечению ГБП,
- определяют сроки родов и способ.
Степень сенсибилизации определяется с помощью систематических анализов на титры антител к эритроцитам плода. Диагностику внутриутробного страдания плода проводят на основе данных нарастания титра антител, эхографии его внутренних органов, состояния плаценты и околоплодных вод.
Наиболее точным способом определить степень выраженности гемолитической болезни можно при помощи кордиоцентеза. Это манипуляция представляет собой забор крови из пуповины при помощи пункции полости матки.
Пуповинная кровь плода исследуется на содержание форменных элементов, количество гемоглобина, гематокрита и непрямого билирубина. Эти данные необходимы для выявления степени тяжести поражения ребёнка и прогноза дальнейшего течения беременности.
В случае ГБН тяжелой степени при помощи кордиоцентеза проводят внутриутробное заместительное переливание крови, которое позволяет сохранить беременность до 34 недель и снизить риск развития отёчной формы ГБН. После этого срока возможно досрочное родоразрешение и дальнейшее лечение ребенка.
Такая сложная манипуляция возможна в условиях перинатального центра. Если технические возможности для кордиоцентеза отсутствуют, то для уменьшения циркулирующих в крови матери антител проводят гемосорбцию и плазмоферез. Эти процедуры показаны с 20 недельного срока, их проводят раз в две недели до родов.
При тяжелом состоянии плода роды проводят путем кесарева сечения.
