Гипергликемическая кома

Женщина под капельницей

Сахарный диабет имеет большое количество острых и хронических осложнений, которые возникают на фоне отсутствия своевременной терапии, действия сопутствующих неблагоприятных факторов, нарушения инсулинотерапии. Гипергликемическая кома относится к острым осложнениям. Патология провоцируется критической недостаточностью инсулина в крови или другими факторами (при болезни 2 типа) и высоким уровнем сахара в результате.

Гипергликемическое состояние характерно для 1 типа заболевания, когда сахар в крови вырастает до 20 ммоль/л. При инсулиннезависимой форме оно может развиваться в случае присоединения гибели клеток островков Лангерганса-Соболева на фоне возрастных изменений, но такое случается редко. Кома считается одним из наиболее опасных осложнений, поскольку требует верной дифференциации, оказания неотложной помощи и госпитализации до полной стабилизации состояния больного.

Этиология состояния

Причины развития гипергликемической комы следующие:

  • наличие сахарного диабета, но человек о нем не догадывался,
  • отсутствие правильной терапии,
  • нарушение режима инсулинотерапии или введение недостаточной дозы,
  • несоблюдение правил низкоуглеводной диеты,
  • прием гормональных или мочегонных препаратов на фоне диабета без контроля специалиста,
  • инфекционные заболевания,
  • стрессовые состояния, неврозы,
  • постоперационный период.


Верный расчет дозы инсулина – превентивная мера развития гипергликемического состояния

Последние три пункта должны сочетаться с перерасчетом дозы инсулина, поскольку на фоне операций или инфекционных процессов потребность гормонально активного вещества увеличивается.

Важно! Коррекция инсулинотерапии с переходом с одного инсулина на другой также может вызвать развитие криза. Обязательно это делать под контролем врача. Не допускается использование замороженного или просроченного вещества.

Гипергликемический синдром может появиться у беременной на фоне гестационной формы диабета. Причины – отсутствие осведомленности о наличии болезни, несвоевременно введенная доза инсулина, появление сопутствующих патологий.

Группы риска

Существует определенный контингент, у представителей которого риск развития гипергликемического криза выше, чем у остальных больных. К таким пациентам относятся:

  • те, кто имеет хронические болезни,
  • женщины в период вынашивания ребенка,
  • послеоперационные больные,
  • люди, злоупотребляющие алкоголем,
  • пожилые, страдающие проблемами с памятью,
  • пациенты с ожирением,
  • дети, нарушающие низкоуглеводную диету (в тайне от родителей).

Разновидности комы

Диабетическая патология, сопровождаемая гипергликемией, имеет несколько видов:

  • кетоацидоз,
  • гиперосмолярная кома,
  • лактатацидемическая кома.

Диабетический кетоацидоз

Стадия декомпенсации «сладкой болезни» 1 типа, которая развивается на фоне абсолютного дефицита инсулина. Отсутствие своевременной помощи может вызвать кетоацидотическую кому и летальный исход.

Читайте также:  Растворимый инулин

Недостаточность инсулина сопровождается параллельным увеличением секреции и высвобождением катехоламинов, кортизола и глюкагона. Печень увеличивает масштабы самостоятельной выработки глюкозы, но нарушается ее потребление клетками и тканями. Уровень сахара резко возрастает. Недостаточность инсулина и большое количество кортизола приводит к тому, что в крови циркулирует огромное количество жирных кислот, которые окисляются до кетоновых тел.


Наличие ацетона в моче – один из главных признаков кетоацидоза

Уровень ацетона возрастает, происходит нарушение кетонового метаболизма. Из-за того, что моча пытается вывести большое количество сахара, вместе с ним «уходят» электролиты, минералы, вода.

Гиперосмолярная кома

Осложнение инсулиннезависимой формы заболевания. Развивается на фоне резкого обезвоживания и высокого уровня сахара в крови без признаков абсолютной инсулиновой недостаточности. Сопровождается риском летального исхода.

Гиперосмолярная кома возникает у пожилых людей, которые мало употребляют жидкости. Огромную роль играет наличие сопутствующих хронических осложнений в виде ангиопатии, кардиосклероза, нарушения мозгового кровообращения.

Важно! Кетоацидоз, по сравнению с первым случаем, не развивается из-за того, что клетки поджелудочной железы все же в состоянии вырабатывать определенное количество гормонально активного вещества.

Молочнокислая кома

Появляется у тех пациентов, которые принимают сахароснижающие препараты. Результатом недостатка инсулина становится блокада утилизации лактата мышечным аппаратом и печенью. Это приводит к появлению высокого количества молочной кислоты в крови и серьезным нарушениям метаболизма.

Симптомы развития комы

Клиника состояния зависит от механизма развития патологии. Характерно то, что симптоматика не проявляется в виде резких изменений, а появляется постепенно.

Диабетическая кома

Пациенты жалуются на следующую клинику:

  • сильная жажда, ощущение сухости во рту,
  • избыточное мочеиспускание,
  • снижение массы тела,
  • боли в животе, не имеющие четкой локализации,
  • слабость,
  • признаки обезвоживания,
  • изо рта исходит характерный запах ацетона или ощущение «фруктового» запаха,
  • нарушение сознания.


Предвестники кетоацидотической комы – первый сигнал о необходимости оказания медицинской помощи

При осмотре можно определить снижение мышечного тонуса, учащенное сердцебиение, снижение тонуса кожных покровов. Дыхание становится частым, шумным и глубоким. Могут появляться приступы рвоты. Если помощь отсутствует, то избыточное мочеиспускание заменяется его отсутствием, рвота становится многократной и интенсивной. Температура тела опускается до 35-35,5 градусов, тонус глазных яблок снижается.

В случае если и дальше больной не получил необходимой доврачебной помощи, артериальное давление резко снижается, человек теряет сознание, отсутствует реакция на всевозможные раздражители. После развития комы летальный исход развивается спустя сутки, если по каким-то причинам необходимая помощь в условиях стационара пациенту не оказывается.

Читайте также:  Фуникулярный миелоз

.

 

Гиперосмолярная кома

Развивается следующая клиническая картина:

  • жажда,
  • сухость слизистых оболочек,
  • тошнота, приступы рвоты,
  • снижение артериального давления,
  • пульс частый, слабый,
  • судорожные припадки,
  • характерный запах ацетона отсутствует.

Важно! Состояние могут сопровождать воспаление легких, тромбозы глубокой венозной системы, инсульты, парезы желудка.

Лактатацидоз

Патология развивается остро на протяжении нескольких часов. Появляется боль в мышцах, за грудиной, сонливость или, наоборот, бессонница. Со временем прогрессируют болевой синдром в животе и приступы рвоты. Дыхание шумное, частое, громкое. Пациент теряет сознание, температура тела снижается, появляется анурия.

Наличие полиурии и сильной жажды для этого типа состояния не характерны, хотя признаки лактатацидоза могут появляться у 20% пациентов на фоне других видов гипергликемической комы.

Патология у ребенка

Гипергликемическая кома у детей – сложное состояние, при котором отсрочка помощи может стоить жизни пациенту. Для маленьких пациентов характерна гипергликемия с развитием кетоацидоза. Этиология развития аналогична причинам того же состояния у взрослых людей, но добавляются неустойчивость на уровне психического здоровья, эмоциональная лабильность и гормональные перестройки.


Самоконтроль уровня глюкозы – диагностический критерий, позволяющий выбрать верную тактику для оказания помощи

Малыши не в состоянии объяснить свои ощущения, что приводит к резкому развитию яркой клинической картины. Диагностика, лечебные мероприятия и неотложная помощь полностью соответствует тем же процессам для взрослых пациентов.

Осложнения

Возможные последствия развития прекоматозного состояния и комы достаточно серьезные:

  • западание языка,
  • захлебывание рвотными массами,
  • сбой всех процессов метаболизма,
  • развитие пареза, паралича,
  • нарушение умственных способностей и когнитивных функций,
  • арефлексия,
  • инфаркт миокарда,
  • тромбоз сосудов с дальнейшим развитием гангрены.

Диагностические мероприятия

Дифференциальная диагностика состояния основана на осмотре пациента, лабораторных показателях.

характеризуется показателями:

  • сахар в крови выше 17-23 ммоль/л,
  • уровень рН крови находится в пределах 7-7,3,
  • наличие ацетона в моче +++,
  • повышенный уровень лейкоцитов (чем выше уровень кетоновых тел, тем более выраженный лейкоцитоз),
  • количество натрия ниже нормы,
  • уровень кальция повышен.

При гиперосмолярной коме:

  • уровень гликемии выше 30-40 ммоль/л,
  • кетонурия незначительная,
  • осмолярность выше 350 мОсм/кг (при норме от 285 до 295 мОсм/кг),
  • рН крови – выше 7,3.

Лактатацидоз сопровождается следующими показателями:

  • уровень молочной кислоты больше 2 ммоль/л (норма до 1,4 ммоль/л),
  • нарушается соотношение лактата и пирувата,
  • уровень бикарбоната снижен в 2 раза,
  • кетонурия отсутствует,
  • рН крови ниже 7,
  • гликемия незначительная.
Читайте также:  Дневник самоконтроля диабетика

Важно! Все вышеописанные состояния необходимо дифференцировать с гипогликемической комой, которая развивается более часто.

Принципы лечения и неотложной помощи

При отсутствии времени для лабораторной диагностики, проверить уровень сахара и кетоновых тел в моче можно в домашних условиях. Количество глюкозы определяют глюкометром, уровень ацетона – тестовыми экспресс-полосками, изменяющими цвет. Такие полоски можно приобрести в любом аптечном пункте.


Тест-полоски для определения уровня ацетона в моче – домашние «помощники» диабетика

Если человек находится в сознании, нужно уточнить, использует ли он инсулинотерапию. При положительном ответе следует помочь ему ввести препарат, вызвать скорую помощь и дать выпить воды. До приезда медиков больного нужно положить на спину, а голову повернуть набок, чтоб в случае ухудшения состояния он не захлебнулся рвотными массами или не произошло западение языка. При наличии съемных зубных протезов, их необходимо снять.

Больного согревают, контролируют показатели пульса и давления. При остановке сердца или дыхания необходимо проведение реанимационных мероприятий. Не оставлять пациента одного..

Алгоритм и тактика неотложной врачебной помощи:

  1. Введение инсулина.
  2. Внутривенное введение физиологического раствора, чтоб купировать симптомы обезвоживания, и раствора натрия бикарбоната 2,5%-ой концентрации для восстановления электролитного баланса.
  3. Для возобновления правильной работы сердечно-сосудистой системы используют сердечные гликозиды, кокарбоксилазу, витамин С.


Инфузионная терапия – один из этапов оказания помощи

Тактика при гиперосмолярной коме

Лечение при этом виде гипергликемии имеет некоторые особенности:

  • необходим большой объем препаратов, используемых для восстановления уровня жидкости в организме,
  • количество растворов, содержащих калий, увеличивают в 2 раза,
  • количество необходимого инсулина для введения нужно меньше, чем при развитии кетоацидоза,
  • снижать уровень сахара необходимо медленно,
  • бикарбонат не используют.

Устранение лактатацидоза

Лечение также имеет ряд особенностей, отличимых от помощи при кетоацидотической коме:

  • инсулин вводят внутривенно капельно на глюкозе,
  • при рН крови меньше 7 применяют гемодиализ или перитонеальный диализ.

Превентивные меры

Профилактика гипергликемического состояния требует постоянного самоконтроля уровня глюкозы в организме, своевременного введения инсулина в правильно подобранной дозе. Необходимо избегать влияния стресса на организм, повышать уровень иммунитета, чтоб не допускать появление инфекционных процессов.

Роль медсестры в профилактике – объяснить родителям больного ребенка, что необходимо постоянно следить за соблюдением диеты, напомнить, что дети любят нарушать установленные правила втайне от родителей. Соблюдение рекомендаций и советов позволит предотвратить развитие острых осложнений.

https://www.youtube.com/watch?v=xVDkbOvMa2I

 

Ссылка на основную публикацию