Препараты для снижения сахара в крови: лекарственные средства при диабете старого и нового поколения, плюсы и минусы

Из статьи вы узнаете о лекарствах от диабета 2 типа нового поколения, их преимуществах и недостатках в сравнении с препаратами первого поколения, лекарственных средствах для диабетиков пожилого возраста, медикаментах для лечения сопутствующих патологий, осложнений.

Использование медикаментов при СД 2 типа

Для лечения СД 2 с инсулинорезистентностью современные диабетологи предлагают четыре варианта тактики лечения:

• низкоуглеводная диета,
• диета + физические нагрузки,
• присоединение к первым двум вариантам таблеток от диабета, стимулирующих чувствительность клеток к инсулину,
• запущенные формы требуют инсулинотерапии, иногда в комбинации с таблетизированными средствами.

Препараты от диабета 2 типа назначаются пациентам, страдающим данной патологией, только в случае невозможности нормализовать уровень сахара в крови сочетанием диеты и дозированных физических нагрузок в течение трех месяцев. При этом критерием оценки результата является регулярный контроль уровня гликемии, поскольку у большинства пациентов полной компенсации углеводного обмена достичь просто не удается, а не исключает декомпенсацию.

Выбор инъекционной или таблетизированной терапии зависит от ряда причин:

• степени тяжести патологии: уровень гипергликемии, выраженность симптомов, риск осложнений,
• общего состояния пациента: наличие сопутствующих заболеваний,
• веса больного: степени ожирения,
• возраста пациента, его мотивации,
• информированности больного о методах терапии, предпочтении того или иного способа, ожидаемого результата и побочных эффектах.

Основная цель терапии инсулинонезависимого диабета – устранение симптомов гипергликемии и дислипидемии, предупреждение осложнений, психологическая адаптация к жизни с хронической патологией.

Сегодня лечение сахарного диабета 2 типа не дает гарантии полного избавления от недуга, но режим питания и медикаментозная терапия способны сохранить высокое качество жизни, активное долголетие каждому пациенту, неравнодушному к своему здоровью. Необходима последовательность в использовании лекарств, неукоснительное соблюдение рекомендаций врача. Самостоятельный переход с одного этапа терапии на другой, возвращение к прежнему варианту – приведет к быстрому привыканию организма к выбранному методу лечения, потере внутренней мотивации.

Противопоказания к приему сахаропонижающих таблеток

Сахарный диабет 2 – мультифокальное заболевание, влияющее практически на все внутренние органы, ткани. При назначении терапии это необходимо учитывать. Кроме того, таблетки от диабета 2 типа, как и любые лекарственные препараты, имеют свои противопоказания к применению, не рекомендованы при:

• острых осложнениях заболевания,
• тяжелых нарушениях функции печени и почек любого генеза,
• беременности, в послеродовом периоде, грудном вскармливании,
• патологии системы крови,
• остром воспалении любой этиологии,
• сосудистых нарушениях сахарного диабета,
• оперативных вмешательствах,
• резком похудении,
• тлеющей инфекции.

Важно обращать внимание на комбинации гипогликемических средств с препаратами других фармакологических групп.

Группы гипогликемических препаратов

Лекарства от диабета 2 типа составляют большой список, поэтому их принято делить на несколько основных групп. Объединяющий признак – это снижение уровня сахара в крови. По точке своего приложения таблетки делятся на:

• средства, работающие непосредственно в поджелудочной железе,
• желудочно-кишечном тракте,
• периферических тканях.

По фармакологическим группам деление происходит на:

• производные сульфонилмочевины – мотиваторы поджелудочной железы,
• бигуаниды – стимуляторы усвоения глюкозы за счет блокировки глюконеогенеза,
• тиазолидиндионы, уменьшающие инсулиновую резистентность клеток,
• ингибиторы альфа-глюкозидазы, снижающие ферментную активность кишечника,
• глиниды – мотиваторы синтеза инсулина,
• инкретины – помогающие нарастить производство гормона поджелудочной железы (самая новая группа лекарств).

Сульфаниламиды

Более половины пациентов с сахарным диабетом 2 типа лечатся таблетизированными гипогликемическими препаратами. Почти полвека основой таких таблеток является сульфонилмочевина, которая:

• уменьшает концентрацию гликогена в крови,
• стимулирует продуцирование собственного инсулина,
• реанимирует активность бета-клеток Лангерганса.

Любой сульфаниламид после попадания в организм человека контактирует с белком на мембране бета-клеток Лангерганса, стимулируя синтез инсулина, некоторые таблетки способны одновременно повышать чувствительность бета-клеток к глюкозе. Препараты от диабета 2 типа этой группы – могут повышать чувствительность жировых, мышечных, печеночных клеток к инсулину, усиливают транспорт глюкозы к скелетной мускулатуре. Особенно эффективен при СД 2 прием сульфаниламидов в сочетании с бигуанидами. Особенностью сульфаниламидов является быстрое всасывание даже на фоне приема пищи. Длительность действия таблеток не превышает 12 часов, поэтому прием двухразовый.

Таблетки от диабета второго типа из группы сульфаниламидов имеют свои плюсы и минусы, побочные эффекты. К достоинствам препаратов можно отнести:

• хороший сахаропонижающий эффект,
• минимизацию тромбообразования,
• защиту почечной ткани (Гликлазид МВ, например).

К минусам:

• плохо управляемые гипогликемии (Хлорпропамид, Глибенкламид), особенно у почечных больных или у пациентов преклонного возраста,
• возникновение резистентности к лекарствам в короткие сроки,
• провоцирование аппетита, переедания, ожирения.

К побочным эффектам:

• диспепсию, аллергические проявления,
• резкое падение сахара в сочетании со спиртными напитками, Резерпином, Клонидином,
• потерю эффективности в присутствии диуретиков, гормонов, никотиновой кислоты, симпатомиметиков,
• невозможность назначения при сердечно-сосудистых заболеваниях (негативно воздействуют на калиевые каналы).

Основными представителями этой группы (от препаратов первого поколения для лечения СД 2 до представителей последнего поколения) являются:

Бигуаниды

Производные гуанидина (продукта метаболизма белков) стимулируют утилизацию глюкозы скелетными мышцами, повышая их активность, одновременно блокируя всасывание углевода в кишечнике. Поскольку бигуаниды при лечении сахарного диабета второго типа стимулируют синтез лактата в мышцах и органах брюшной полости, есть риск развития молочнокислого ацидоза, особенно у стариков и пациентов с почечной патологией. Противопоказаны такие препараты больным с высоким уровнем креатинина: страдающим алкоголизмом, недостаточностью билиарной системы печени, сердечно-легочной патологией.

Бесспорным плюсом таблеток является:

• неспособность насильно инициировать гиперсинтез инсулина (его повышенные объемы), на фоне естественной мотивации к полной утилизации уже синтезированного гормона, что оберегает поджелудочную железу от перегрузок,
• эффективность действия в сравнении с сульфаниламидами,
• отсутствие повышения аппетита на фоне приема таблеток,
• нормализация липидного профиля,
• регенерация сосудистой стенки.

К недостаткам можно отнести:

• нарушение функции системы пищеварения,
• риск лактатацидоза (хотя это утверждение спорно, поскольку провоцирующие лактатацидоз бигуаниды сегодня сняты с производства).

В современной диабетологической практике для лечения сахарного диабета 2 типа у тучных пациентов врачи предпочитают использовать преимущественно Метформин, поскольку препарат снижает аппетит, способствует похудению. Дополнительно за счет способности к регенерации стенки сосудов лекарственное средство контролирует АД, свертываемость крови.

Для лечения диабета второго типа используются следующие представители группы:

Регуляторы гликемии: ингибиторы α-глюкозидазы, глиниды

Эта фармакологическая группа представлена в лечении диабета второго типа сразу двумя подгруппами препаратов: ингибиторы α-глюкозидазы, глиниды.

Развитию диабета 2 способствует интенсивное всасывание в кишечнике различных углеводов, увеличивающих концентрацию сахара в крови. Чтобы притормозить этот процесс используют препараты – ингибиторы фермента, контролирующего всасывание, альфа-глюкозидазы. Во всех таблетках этой группы – одно активно действующее вещество – акарбоза.

Лекарства от диабета второго типа, как и все другие препараты, имеют плюсы и минусы в применении. В этой группе достоинствами медикаментов можно считать:

• постоянный уровень инсулина при приеме, отсутствие риска гипогликемии,
• активное вещество лекарств препятствует всасыванию углеводов в кишечнике, то есть способствует уменьшению аппетита, похудению,
• акарбоза нормализует уровень холестерина в организме,
• при лечении препаратами не отмечены опасные осложнения, поскольку ингибиторы не интегрируются в структуру крови.

Минусами ингибиторов альфа-глюкозидазы считают:

• развитие процессов брожения в кишечнике: повышенное газообразование, диспепсия,
• небольшой сахаропонижающий эффект,
• необходимость начала лечения с малых доз с постепенным увеличением до нужного результата под контролем сахара крови.

Представителями первой подгруппы группы регуляторов гликемии являются:

Вторая подгруппа препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа путем регуляции гликемии представлена глинидами. Суть их действия – блокировка калиевых каналов, чувствительных к АТФ, которые принимают участие в синтезе инсулина. Средства тормозят гипергликемию, которая возникает после приема пищи.

Плюсами лекарств считают:

• короткое время до наступления инсулинотропного эффекта,
• восстановление первой фазы секреции гормона,
• поддержание оптимальной концентрации инсулина в промежутках между каждым приемом пищи.

Таблетки этой фармакологической группы, снижающие сахар в крови, имеют немного недостатков, но они существенные:

• опосредованное увеличение массы тела,
• быстрое привыкание к препарату,
• необходимость сочетания с бигуанидами для максимального эффекта.

Представители глинидов:

Инкретины

Инкретины – это гормоны, способные активно стимулировать выработку инсулина. Именно инкретинами в организме человека синтезируется более 70% всего инсулина, но у больных сахарным диабетом 2 эта способность резко снижена. Активизировать ее призваны препараты группы, в которую включены две разновидности синтетических помощников: ГПП-1 (агонисты глюкагоноподобного пептида-1), ГИП (глюкозозависимый инсулинотропный полипептид). Особенностью этих сахароснижающих препаратов нового поколения является только инъекционная форма.

Пища провоцирует быстрый выброс в кишечник инкретинов, которые путем замедления дефекации, контролируют инсулиновый синтез, снижая уровень сахара в крови. При диабете второго типа инкретинов мало, а концентрация глюкозы – высокая. ГИП и ГПП-1 корректируют ситуацию.

Преимущества препаратов состоят в:

• минимизации гипогликемии,
• эффекте похудения,
• нормализации АД,
• защите клеток поджелудочной железы.

Недостатки следующие:

• только инъекционное введение,
• риск панкреатита,
• высокая стоимость.

К противопоказаниям отнесены:

• тяжелая недостаточность печени и почек,
• кетоацидоз,
• беременность, лактация.

Побочные эффекты:

• диспепсия,
• подташнивание,
• отсутствие аппетита,
• головная боль,
• гипергидроз.

В России такие сахаропонижающие препараты при диабете 2 типа практически не выпускаются, но есть специальный перечень препаратов иностранного производства, который утвержден Минздравом, разрешен к использованию на территории России. Противоречий с законодательством РФ нет.

Представители агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида (ГПП-1):

ГИП – лекарства от диабета второго типа:

Глифлозины

Глифлозины – это новый класс пероральных сахароснижающих препаратов последнего поколения при диабете 2 типа. Ингибиторы транспортера глюкозы, зависящей от иона натрия (SGLT-2). Суть действия лекарственных средств – подавление почечной реабсорбции глюкозы и не зависит от инсулина. Сведений о достоинствах и недостатках этих средств мало, побочные эффекты не подтверждены отдаленными результатами. Известно о способности глифлозинов при определенном стечении обстоятельств провоцировать некроз тканей. В РФ применяются с 2013 года.

Комбинации средств

При лечении сахарного диабета 2 очень часто врачи используют сочетания препаратов разных фармакологических групп для достижения оптимального результата. Наиболее популярны следующие комбинации:

• Метформин и представитель сульфаниламидов: это сочетание усиливает снижение сахара натощак, после приема пищи, контролирует гиперинсулинемию, липидный профиль, минимизирует глюкозотоксичность. Но есть опасность развития сердечной недостаточности, поэтому комбинировать необходимо с учетом побочных эффектов каждого препарата. Есть лекарственное средство, которое уже соединяет в себе обе формы – это Глибомет.
• Наиболее перспективным выглядит комбинация Метформина с Глибенкламидом – представителем нового поколения сульфаниламидов. Препарат называетсяГлюкованс и способен контролировать уровень сахара во время еды.
• Помимо этого, используются сочетания Глимеперида с Метформином (Амарил М), Метформина с Гликлазидом (Глимекомб), Ситаглибтин с Метформином (Янумет), Вилдаглиптин с Метформином (Галвус Мет).
• Метформин сочетается с инсулином: улучшается гликемический профиль, гипогликемический эффект увеличивается, что позволяет снизить дозу гормона, добиться компенсации СД без прибавки в весе.

Инсулинотерапия

В лечении неинсулинозависимого диабета второго типа инсулинотерапия – самое спорное звено. С одной стороны, это можно объяснить отсутствием единой концепции этиологии патогенеза заболевания, но с другой – отсутствием гарантий эффективности данного метода лечения. Действительно, если не ясно, чем спровоцирован СД 2, где первичное место поломки: на уровне синтеза гормона в поджелудочной железе или на периферии, как можно правильно ответить на вопрос о целесообразности лечения тучных пациентов с высоким сахаром крови инсулином.

Но есть ситуации, когда вопрос с инсулинотерапией решается легко. При гликемии более 15,0 ммоль/л инсулин назначается всегда. Длительная гормонотерапия показана, при невозможности использовать препараты в таблетках из-за противопоказаний к их приему, резистентности к сахаропонижающим препаратам при диабете второго типа, тяжелых осложнениях на поздних сроках течения болезни (ретинопатия, полинейропатия, нефропатия, кардиомиопатия, энцефалопатия).

Цель инсулинотерапии – достижение нормального, стабильного уровня сахара в крови. Показатели коррелируются возрастом пациента, риском осложнений, наличием сопутствующих патологий. Необходимо понимать, что, перейдя на инъекции инсулина, обратной дороги к таблеткам нет.

Показанием к временному назначению инсулина могут быть операции, сопутствующий курс кортикостероидов, высокая температура, острые воспаления независимой от СД этиологии: ОРВИ, аллергия, грипп и ангина. Сильный стресс может потребовать кратковременных инъекций гормона.

ВОЗ рекомендует применять инсулинотерапию только в случае безуспешного лечения сахарного диабета второго типа всеми возможными способами с использованием таблетизированных препаратов. Начинать с комбинации Метформина и инсулина пролонгированного действия на ночь. Средняя суточная доза гормона обычно составляет 0,16 ЕД на кг веса/день. Все дальнейшие расчеты – прерогатива врача.

Препараты для диабетиков пожилого возраста

Лекарства для снижения сахара в крови у больных преклонного возраста эффективны при условии отказа пациента от высококалорийной пищи, включения в режим дня дозированных физических нагрузок. Применяют:

• Сульфаниламиды: Глипизид, Гликлазид, Глимепирид, Гликвидон,
• Бигуаниды: Глюкофаж, Сиофор, Метфогамма, Багомет, Авандамет,
• Ингибиторы альфа-глюкозидазы: Диастабол, Глюкобай,
• Глиптины: Ситаглиптин, Вилдаглиптин, Саксаглиптин,
• Инсулин в соответствующей дозе.

Если уровень сахара в крови у пожилого пациента критичен, инсулин назначают сразу.

Какие таблетки от диабета лучше: первого или последнего поколения

Врачи международного экспертного уровня не рекомендуют использовать для лечения принципиально новые препараты, поскольку основным критерием надежности и безопасности лекарственного средства является его проверка временем. Необходимо не менее 10 лет клинических наблюдений, чтобы оценить все полюсы и минусы предлагаемого лекарства.

Сегодня лучшими таблетками от диабета второго типа ВОЗ считает только Метформин и Глибенкламид. Эти препараты удовлетворяют трем принцам: эффективность, безопасность, стоимость. «Старые» средства при возможности достижения оптимального уровня сахара в крови гарантируют предупреждение осложнений на уровне макро- и микрососудов, все их побочные действия хорошо изучены, предсказуемы.

«Новые» препараты могут давать неожиданные реакции, скорректировать которые достаточно проблематично. Например, через 8 лет безупречных клинических испытаний группа тиазолидиндионов была введена в клиническую практику, а на втором году ее широкого применения был выявлен серьезный недостаток – остеопороз в качестве осложнения, затем – отмечен риск развития инфаркта, рака мочевого пузыря.

Принимая во внимание возможность возникновения таких ситуаций, лучше начинать лечение с проверенных средств с надежной репутацией. «Новые» препараты не успели доказать свою безопасность при длительном применении, да и эффективность снижения сахара в крови у них не лучше в сравнении со «старичками». Поэтому, несмотря на всю свою кажущуюся очевидной эффективность, новые сахаропонижающие препараты при диабете 2 типа можно и нужно использовать только после получения надежной доказательной базы, которая подтвердит безопасность лекарств.

Классические препараты типа Метформина – остаются золотым международным стандартом в лечении диабета 2. Аргументы в их пользу:

• проверенная временем безопасность и эффективность,
• надежные отдаленные результаты,
• благотворное влияние на продолжительность и качество жизни,
• демократичная стоимость при высоком качестве.

Медикаменты для корректировки осложнений СД и сопутствующих заболеваний

Лечение диабета второго типа ведется по многим направлениям, для исключения побочных эффектов используют широкий арсенал средств:

• – для стабилизации артериального давления (Норваск, Конкор, Ренитек, Лозартан, Микардис),
• (Строфантин, Дигоксин, Лантозид, Медилазид, Целанид) и вазотоники (Детралекс, Троксевазин, Венарус, Антистакс, Троксерутин) – для укрепления миокарда и стенки сосудов,
• ферменты (Мезим, Фестал, Микрозим) и пробиотики (Бифиформ, Аципол, Энтерол) – для нормализации работы системы пищеварения,
• (Нурофен, Панадол, Солпадеин),
• (Фенитоин, Карбамазепин, Клоназепам) – для нейтрализации полинейропатии,
• или – для профилактики тромбоза (Кардиомагнил, Аспирин, Варфарин, Клопидогрель, Гепарин),
• (Лопид, Атроми, Атромидин, Безамидин, Мисклерон) и (Симвастатин, Ловастатин, Правастатин, Розувастатин, Флувастатин) – для восстановления обменных процессов,
• – для восстановления нервных волокон, мозгового кровообращения (Фезам, Церебролизин, Кверцетин, Глицин, Флакумин),
• тиоктовая кислота – антиоксидант для нормализации метаболизма (Берлитион, Тиогамма, Тиолепта, Октолипен).

Опытные эндокринологи-диабетологи используют в лечении сахарного диабета второго типа БАДы и нефропротекторы – для сохранности функции почек.

Литература

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск. – М.: УП ПРИНТ, 2019.
2. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина, 2000.
3. Богданович В.Л. Интенсивная и неотложная терапия в эндокринологии. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.: Универсум Паблишинг, 2000.
5. Ефимов А.С., Скоробонская С.Н., Ткач С.Н. Инсулинотерапия больных сахарным диабетом. Киев, 2000.