Фибраты: список препаратов, механизм действия, отличие от статинов

Фибраты – группа лекарственных средств, которые понижают уровень триглицеридов, липопротеинов низкой, очень низкой плотности (ЛПНП, ЛПОНП), холестерина, увеличивают содержание липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). До изобретения статинов широко применялись для лечения атеросклероза. Сегодня медикаменты используются в терапии больных с высоким уровнем триглицеридов, низким ЛПВП.

Первым препаратом этой группы был клофибрат, которой широко использовался в 60-70-е годы. Затем его потеснили медикаменты второго, третьего поколений: фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат, гемфиброзил.

Что такое фибраты – принцип действия

Фибраты относятся к гиполипидемическим средствам – лекарствам, которые снижают показатели некоторых фракций липидов, липидоподобных веществ (холестерин). Препараты являются производными фенофиброевой кислоты, давшей им название. Механизм действия фибратов основывается на их способности:

• повышать активность фермента липопротеинлипазы, который активизирует расщепление хиломикронов, ЛПОНП, содержащих триглицериды,
• увеличивают число рецепторов печени, которые захватывают и перерабатывают ЛПНП,
• усиливают выделение холестерина с желчью, незначительного снижают объемы синтеза стерола,
• стимуляция синтеза аполипопротеинов АІ, АІІ.

Уровень триглицеридов (нейтральных жиров), ЛПОНП, ЛПНП, холестерина уменьшается, а ЛПВП увеличивается. Изменение концентрации различных продуктов жирового обмена позитивно сказывается на предотвращении прогрессирования атеросклероза, а также развития его осложнений – ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, аневризмы головного мозга, инсульта.

Медикаменты также снижают уровень:

• пищевой дислипидемии,
• фибриногена (фактор тромбообразования),
• мочевой кислоты,
• активности ГГТ, щелочной фосфатазы,
• уменьшает вязкость крови.

Фибраты хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта. В отличие от статинов из организма выводятся преимущественно почками.

Показания к применению

Препараты из группы фибратов наиболее эффективно уменьшают концентрацию триглицеридов (20-55%), повышают содержание ЛПВП (10-30%), меньше влияют на снижения холестерина (10-25%), ЛПНП (10-35%). Поэтому наиболее активно их применяют для лечения состояний, сопровождающихся повышением нейтральных жиров.

Назначение фибратов оправдано при концентрации триглицеридов более 10 ммоль/л, а также у больных редким видом гиперлипидемии ІІІ типа. Также препараты назначают при неэффективности диеты как заместители статинов при гиперлипидемии ІІа, ІІб, ІV, V типов.

Из-за низкой эффективности медикаментов в снижении холестерина, ЛПНП их редко используют как самостоятельное лекарственное средство. При высоком уровне нейтральных жиров, низких ЛПВП пациенту могут назначить фенофибрат в качестве дополнения к лечению статинами.

При уровне триглицеридов выше 5,6 ммоль риск развития панкреатита возрастает. Назначение производных фиброевой кислоты предупреждает развитие воспаления поджелудочной железы.

Назначение фенофибрата, гемфиброзила больным ишемической болезнью сердца, а также пациентам, которым перенесли операцию на артериях снижает сердечно-сосудистую смертность, замедляют прогрессирование коронарного атеросклероза. Эти два препарата улучшают прогноз пациентов с сахарным диабетом, препятствуя развитию некоторых его осложнений.

Дозы, режим приема лекарств зависят от действующего вещества:

• гемфиброзил – 2 раза/день по 600 мг,
• безафибрат – 3 раза/день по 200 мг,
• ципрофибрат – 1 раз/день по 100 мг,
• фенофибрат 1 раз/день по 200 мг,
• этофибрат 1 раз/день по 500 мг.

Таблетки или капсулы, которые принимают 1 раз/сутки, лучше выпивать во время завтрака. Поскольку наиболее активно богатые нейтральными жирами липопротеиды синтезируются утром. Таблетки нельзя жевать, толочь, растворять, открывать содержимое капсул.

Оценку эффективности медикаментов проводят через 4 недели. К этому времени они достигают своей максимальной эффективности.

Рекомендуется дополнять прием препаратов немедикаментозными методами снижения уровня триглицеридов, холестерина: питаться здоровой пищей, заниматься спортом, бросить курить, избегать стрессов.

Список лучших фибратов

Современные фибраты представлены тремя поколениями:

• 1-го – клофибрат,
• 2-го – гемфиброзил, безафибрат,
• 3-го – фенофибрат, ципрофибрат.

Когда-то популярный клофибрат сейчас практически не применяется. Было доказано, что препарат способствует развитию злокачественных опухолей желчевыводящих путей, некоторых видов онкологий желудочно-кишечного тракта. Наиболее эффективным признана форма фибрата, выпускаемая в виде микрогранул. Она лучше усваивается организмом, гораздо эффективнее действует.

Гемфиброзил

По своему строению гемфиброзил – близкий родственник клофибрата, обладающей меньшей токсичностью. Эффективно снижает уровень триглицеридов, ЛПНОП у больных, которые не реагируют на диету или другие гиполипидемические средства. При наследственном дефиците липопротеинлипазы не применяется. Сегодня гемфиброзил назначается редко. Его постепенно вытесняют более действенные препараты.

Фенофибрат

Фенобрат – самое назначаемое производное фенофиброевой кислоты. По сравнению с другими фибратами обладает дополнительным свойством – снижает содержание мочевой кислоты. Этот эффект препарата используется при лечении пациентов с подагрой. Фенофибрат снижает вероятность развития осложнений сахарного диабета: полинейропатии, патологий почек, сетчатки. Продается под торговыми названиями Трайкор (Франция), Липантил 200 М (Франция), Фенофибрат Канон (Россия), Экслип (Турция).

Противопоказания

Фибраты не назначают пациентам при заболевании печени, почек. Это не касается легких форм патологий. В состав большинства таблеток или капсул входит лактоза. Из-за чего прием препаратов противопоказан больным с непереносимостью молочного сахара, дефицитом лактозы, галактоземией.

Нельзя назначать фибраты пациентам, которые страдают алкоголизмом, имеют заболевания желчевыводящих путей.

Безафибрат, ципрофибрат противопоказаны беременным женщинам. Фенофибрату, гемфиброзилу присвоена категория действия на плод C. Это значит, что были проведены исследования на животных, которые выявили риски для развивающего малыша, но соответствующие испытания у женщин не проводились. Поэтому препараты этой категории не рекомендуют назначать будущим мамам, кроме случаев, когда польза для ее организма превышает возможный вред для плода.

Лекарства назначаются исключительно взрослым людям. Их безопасность для детей не подтверждена исследованиями.

На протяжении всего курса приема таблеток необходимо не реже 1 раза в 3 месяца контролировать активно ферментов печени, креатинфосфокиназы, креатинина крови.

Побочные действия фибратов последнего поколения

Побочные эффекты фибратов обычно минимальны, кратковременные. Наиболее часто пациенты жалуются на желудочно-кишечный дискомфорт, тошноту, головную боль, сыпь. Такие симптомы обнаруживает у себя 5-10% больных.

Каждый представитель группы фибратов имеет свой список побочных эффектов. Но есть ряд осложнений, которые общие для большинства медикаментов:

• изменение состава желчи, что повышает риск развития желчнокаменной болезнью (препараты 1-2 поколений),
• гепатит,
• метеоризм,
• панкреатит,
• почечная недостаточность,
• чувствительность к свету,
• аритмии,
• воспаление мышц,
• миопатии,
• рабдомиолиз,
• общая слабость,
• снижение потенции (очень характерно для циклофибрата).

Взаимодействие

Производные фиброевой кислоты могут потенцировать действие варфарина, а также других противосвертывающих препаратов. Из-за чего риск кровотечения увеличивается.

Фибраты осторожно принимают со статинами, поскольку побочные реакции обеих групп медикаментов включают мышечные осложнения.

При совместном приеме производных фиброевой кислоты с медикаментами, которые обладают нефротоксичностью, необходимо контролировать состояние здоровья почек.

Аналоги фибратов

Фибраты – не единственные препараты, предназначенные для нормализации продуктов жирового обмена. К группе гиполипидемических средств относятся:

• статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) – наиболее мощные лекарства, обладающие разносторонним действием. Они блокируют синтез холестерина, что позволяет уменьшить концентрацию стерола, ЛПОНП, ЛПНП, триглицеридов, повысить содержание ЛПВП. Статины уменьшают размер отложений при атеросклерозе,
• секвестранты желчных кислот (колестирамин, колестипол) – медикаменты, связывающие желчные кислоты в кишечнике. Блокируют их обратное всасывание в кровь. Организму приходится синтезировать новые желчные кислоты из холестерина, что приводит к снижению концентрации стерола, а также содержащих его ЛПНП,
• эзетимиб – препарат, который замедляет всасывание холестерина из желудочно-кишечного тракта. Может применять в комбинации со статинами или как отдельный медикамент при их противопоказании,
• витамин РР (витамин В3, никотиновая кислота) – останавливает синтез ЛПОНП, снижает количество триглицеридов крови, повышает ЛПВП. Действие витамина развивается сравнительно быстро – через 4-5 дней. Из-за большого количества побочных эффектов применяется редко,
• препараты омега-3-жирных кислот (омакор) – используют для нормализации уровня триглицеридов как альтернативу фибратам, в дополнение к лечению статинами.

Все перечисленные препараты могут заменять друг друга, но не при всех заболеваниях. Самым универсальным лекарственным средством являются статины (таблица 1).

Таблица 1. Терапия первичных гиперлипопротеинемий.

Что выбрать: фибраты или статины?

До появления статинов фибраты считались эффективными средствами, снижающими холестерин, «вредные» ЛПНП, повышающие концентрацию «хороших» ЛПВП. Но ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы оказались настолько действенными, что довольно быстро вытеснили производные фиброевой кислоты из практики.

Согласно современным представлениям о лечении атеросклероза, статины – лекарства первого выбора для снижения холестерина, ЛПНП. Фибраты же применяются как вспомогательные препараты у больных с высоким уровнем триглицеридов, низким ЛПВП. Однако существует три редких заболевания, при которых производные фиброевой кислоты эффективнее статинов: семейная дисбеталипопротеинемия, семейная гипертриглицеридемия, семейная смешанная гипертриглицеридемия.

Поэтому делая выбор фибраты или статины необходимо помнить, что оптимальное решение прежде всего зависит от типа нарушения жирового обмена.

Мнение врачей о фибратах

Врачи считают, что сегодня фибраты – препараты прошлого. Их назначение имеет смысл при заболеваниях, связанных с высоким уровнем триглицеридов. Применение лекарств также оправдано у больных с высоким холестерином, если пациент не переносит статины или есть показания для резкого снижения концентрации нейтральных жиров. В остальных случаях лучший вариант – статинотерапия.

Литература

1. Abourbih S, Filion KB, Joseph L, Schiffrin EL, Rinfret S, Poirier P, Pilote L, Genest J, Eisenberg MJ. Effect of fibrates on lipid profiles and cardiovascular outcomes: a systematic review, 2009
2. Jun M, Foote C, Lv J. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis, 2010
3. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 2005