Отсутствие общей концепции оптимального использования мочегонных средств не мешает их использованию в комплексной терапии многих заболеваний на основе личного опыта практикующих врачей.
Рассмотрим, какие диуретики показаны при заболевании гипертонией, а какие – при сердечной недостаточности, как они выводят из организма избыток солей, воды, снижают нагрузку на сосуды, сердце, предотвращают венозный застой, серьезные осложнения.
Роль диуретиков при лечении гипертонии
Высокое кровяное давление, сопровождающееся накоплением межклеточной воды, усугубляет течение сердечно-сосудистых заболеваний, способствует водно-солевому дисбалансу. Поэтому применение диуретиков разных групп, как при гипертонии, так и при осложненной сердечной недостаточности гарантирует хороший терапевтический эффект. Мочегонные препараты:
- устраняют пастозность тканей,
- нормализуют водно-солевой обмен,
- снижает АД, уменьшая нагрузку на сосуды, сердечную мышцу.
Схема, доза препаратов подбирается врачом индивидуально. Он же корректирует лечение при необходимости. Опасность передозировки мочегонных средств заключается в том, что вместе с ними вымываются не только соли, вода, но и полезные микроэлементы: магний, калий, недостаток которых может привести к внезапной остановке сердца. Исключение составляют калийсберегающие препараты, но и их передозировка или бесконтрольный прием провоцируют обезвоживание, острую сердечную недостаточность.
Профилактикой негативного сценария является подключение лекарств, содержащих нужные микроэлементы: Панангин, Оротат калия, Аспаркам, а также короткие курсы диуретикотерапии под лабораторным контролем.
Классификация
Мочегонные препараты по терапевтической эффективности делятся на три группы:
| Группа препаратов и выраженность терапевтического эффекта | Название отдельных представителей |
|---|---|
| Тиазиды, тиазидоподобные: терапевтическая эффективность – до 60%, средняя | Гидрохлортиазид, Клопамид, Гипотиазид, Индапамид, Хлорталидон |
| Петлевые диуретики высокой эффективности до 90% | Фуросемид, Лазикс, Этакриновая кислота, Торасемид, Диувер |
| Калийсберегающие средства низкой эффективности: 30% | Верошпирон, Спиронолактон, Триамтрен, Амилорид |
Отдельно стоят растительные мочегонные, у них также низкая эффективность – до 30%, но опасность – минимальная: Канефрон, Бруснивер, Фитолизин.
Есть еще одна градация диуретиков, основанная на быстроте оказываемого эффекта. Например, Торасемид таблетизированный, инъекционный назначают с препаратами калия, эффект быстрый, но кратковременный.
Тонорма, Лозап-Плюс, Тенорик – комбинируются с сартанами, ингибиторами АПФ, бетаблокаторами, демонстрируют быстрый, более длительный эффект, усиливая гипотензию.
Калийсберегающие средства типа Верошпирона показаны гипертоникам, пациентам, страдающим гиперальдостеронизмом, сахарным диабетом, подагрой. Они обладают пролонгированным действием.
Гипотиазид, другие тиазидные производные действуют медленнее всего, максимальную активность демонстрируют дня через 2-3, поскольку накапливают концентрацию активного вещества.
Диуретики при гипертонии
Гипертоническая болезнь традиционно лечится тиазидами, тиазидоподобными препаратами. Они позволяют на половину снизить риск инфарктов, инсультов, кризовых ситуаций. Препараты этой группы обладают кумулятивным (накопительным) эффектом, поэтому действуют отсрочено, зато являются средствами, обладающими минимальными побочными эффектами. Небольшая терапевтическая результативность диуретиков подобного типа заставляет врачей комбинировать их с петлевыми, калийсберегающими средствами.
Фуросемид, например, считается одним из наиболее эффективных петлевых диуретиков. Он активно выводит излишки солей, жидкости, но одновременно – полезные минералы, что может быть опасным для здоровья. Поэтому комбинация с лекарственным средством всегда проводится под наблюдением врача.
Калийсберегающая группа типа Спиронолактона самая безопасная, но проявляет минимальную эффективность, поэтому редко назначается самостоятельно, а лишь как усилитель другого мочегоноого.
Показания
У каждой группы диуретиков при высоком артериальном давлении свои показания:
| Группа препаратов | Показания |
|---|---|
| Тиазиды, тиазидоподобные мочегонные | Отеки почечной, сердечной этиологии, гипертензия любого генеза, болезни миокарда, сосудов, дисбаланс водно-солевого обмена, сердечная недостаточность, как острая, так и хроническая |
| Петлевые | Отечность в результате избытка натрия в организме, высокое АД, ХСН, гиперкальциемия, гиперкалиемия, недостаточная функция почек |
| Калийсберегающие | Риск гипокалиемии, артериальная гипертония, недостаточность миокарда, альдостеронизм |
| Растительные | Изолированная артериальная гипертензия у пожилых, нарушение сократительной способности миокарда, пастозность тканей |
Диуретики при гипертонии назначаются под контролем содержания микроэлементов в плазме крови, учитывая состояние почек, печени, билиарной системы.
Противопоказания
Ограничения к приему мочегонных средств связаны с риском передозировки, развитием побочных эффектов:
- судороги,
- высыпания на коже,
- аритмия,
- угнетение либидо,
- обострение хронических патологий,
- диспепсия,
- сонливость, утомляемость,
- сухость во рту.
Перед приемом препаратов обязательна консультация врача для подтверждения отсутствия противопоказаний. Основные из них: индивидуальная непереносимость, беременность, нарушение функции печени, почек. Однако у каждой группы – свои ограничения.
| Группа препаратов | Ограничения |
|---|---|
| Тиазиды | Беременность, лактация, прием аналогов, энцефалопатия, высокое внутричерепное давление, гипокалиемия, диабет |
| Петлевые | Почечная недостаточность, нарушенная выделительная функция почек, аритмия |
| Калийсберегающие | Циррозе, подагра, высокий уровень мочевины в крови, гипокалиемия, прием сердечных гликозидов |
Растительные мочегонные практически не имеют противопоказаний.
Мочегонные при сердечной недостаточности
Диуретики для лечения недостаточности сердца делят на те же группы, выбор каждой зависит от особенностей течения патологии, поэтому назначать лекарства может только врач. Мочегонные при этом всегда сочетаются с препаратами, которые лечат основную патологию, вызвавшую гемодинамический сбой: бета-блокаторы, гликозиды, статины, антикоагулянты.
При сердечной недостаточности внутритканевая жидкость должна быть переведена в сосудистое русло. Именно эту задачу изначально выполняют диуретики, снижая объем циркулирующей крови, гидростатическое давление. Для этого им в помощь назначают ноотропы: Норэпинефрин, Изопреналин, Добутамин, Допамин, Левосимендан, нейрогормональные модуляторы (иАПФ, БРА): Валсартан, Кандeсартан, Лозартан, Ирбесартан, Эпросартан. КПД усиливают переливанием крови, антагонистами альдостерона: Спиронолактон, Верошпирон, Триамтрен.
На следующем этапе назначают средства, доставляющие лишнюю жидкость к почкам для фильтрации: Теобромин, Эуфиллин, Теофиллин, Этилендиамид. Помогает диуретикам, учитывая недостаточность миокарда, дигоксин или его аналоги. Наконец, в почках мочегонные осуществляют блокировку реабсорбции, чтобы максимально освободить организм от лишней воды: Фуросемид, Лазикс, Нефрикс, Урегит, Бринальдикс.
Показания
Каждая степень ХСН имеет свои показания к назначению диуретических средств:
| Препараты | Показания |
|---|---|
| Гидрохлоротиазид | II – III ХСН с СКФ (скорость клубочковой фильтрации) 30 мл/минуту |
| Индапамид | II ХСН с СКФ (скорость клубочковой фильтрации) 30 мл/минуту |
| Хлорталидион | II ХСН с СКФ (скорость клубочковой фильтрации) 30 мл/минуту, II–IV ХСН с СКФ,5 мл/мин |
| Фуросемид, Буметанид | II–IV ХСН с СКФ,5 мл/мин |
| Этакриновая кислота, Торесемид | Сердечно–легочная недостаточность, апноэ, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз) |
| Ацетазоламид | Декомпенсация ХСН |
| Спиронолактон, Триамтерен | Гипокалиемия |
У 80% пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, диагностируют асцит, отек конечностей. Самые опасные случаи грозят возникновением водянки внутренних органов. Поэтому часто назначаются комбинированные препараты: Триампур, Модуретик. А вот растительные мочегонные при острой сердечной недостаточности не используются, при хронической – служат фоновой терапией, как ежедневный чай на основе травяных сборов.
Противопоказания
Ограничения на прием мочегонных связаны с интенсивностью воздействия на почки, быстротой терапевтического эффекта.
| Группа препаратов | Противопоказания |
|---|---|
| Сильнодействующие типа Фуросемида | Печеночная недостаточность, обезвоживание, гипонатриемия |
| Средней силы типа Гипотиазида | Гипотония, мигрень, аритмия, высокий сахар крови, низкая концентрация магния, калия в крови |
| Слабодействующие типа Спиронолактона | Тяжелая степень почечной и печеночной недостаточности |
Передозировка препаратов любой группы приводит к осложнениям.
Побочные эффекты
Все побочные эффекты от приема диуретиков при лечении гипертонии, осложненной или неосложненной недостаточности сердца объединяют в несколько групп:
- основная – нарушения водно-электролитного баланса: обезвоживание, резкое снижение концентрации основных микроэлементов в кровотоке, которые проявляются тахикардией, аритмией, сухостью во рту, головными болями, чувством сонливости,
- дегидратация сопровождается обменными нарушениями: гиперурикемия, гипергликемия, гипофосфатемия, которые дают симптомы парастезий, тремора, нарушения сократительной способности сердечной мышцы, суставных болей, иногда – патологических переломов, в это время может дебютировать сахарный диабет, появляться первые атеросклеротические бляшки,
- метаболические нарушения проявляются алкалозом (преобладание вывода из организма ионов хлора) или ацидозом (блокировка реабсорбции бикарбоната),
- аллергия заявляет о себе кожными сыпями, крапивницей, зудом, присоединением вторичной инфекции к расчесам, иногда – отеком Квинке, требующим госпитализации,
- эндокринные расстройства случаются на фоне конкурентного взаимодействия калийсберегающих препаратов не только с рецепторами альдостерона, но и с прогестероновыми, андрогенными рецепторами, в результате – снижается половое влечение к противоположному полу, возникают дисменорея, аменорея, гиперменорея, нарушается эректильная функция. Мужчина становится женоподобным, дебютирует аденома.
Помимо этого, петлевые средства обладают способностью провоцировать ослабление слуха, нарушают работу вестибулярного аппарата. Все группы могут вызывать диспепсию, нарушать работу почек, печени. Диуретики вызывают сонливость, чувство хронической усталости, мигрень, васкулиты. Они провоцируют ортостатическую гипотонию.
Растительные диуретики
Самыми безопасными по праву считаются растительные мочегонные, они натуральны, практически не имеют противопоказаний к приему. Но и эффективность демонстрируют незначительную, поэтому используются больше, как вспомогательные средства в лечении сердечно-сосудистых патологий.
Наиболее популярным является растительный сбор из брусничного листа, череды, шиповника, зверобоя – Бруснивер. Он выпускается и в улучшенном варианте с добавлением толокнянки, которая привносит свойства антисептика, демонстрирует противовоспалительный, антимикробный эффект – это Бруснивер-Т. Заваривают сбор как обычный чай, настаивают полчаса, делят на три приема (перед употреблением лучше подогреть до 30°С). Курс – 21 день с повтором через 10 дней.
На втором месте Канефрон. Он состоит из листьев розмарина, золототысячника, любистока. Препарат расслабляет мышечные волокна мочевыделительной системы, снимает спазм, пастозность, воспаление. Прием – трижды/день, дозировку устанавливает врач. Единственным ограничением выступает язвенная болезнь, период новорожденности.
