Лакунарный инсульт – это разновидность ишемической формы апоплексического удара. По статистики на его долю приходится 22% от всех инфарктов головного мозга (1). Характерный признак патологии – формирование небольших полостей (лакун) на месте некроза, которому заболевание обязано своим названием.
Рассмотрим особенности проявления, течения, диагностики, лечения лакунарного инсульта, типичные последствия, способы профилактики.
Особенности заболевания
Кроме специфического внешнего вида лакунарная форма инфаркта отличается от других разновидностей инсульта рядом специфических признаков. Первый – небольшой размер поражения. Величина лакунарных инсультов составляет от 1 мм до 1,5-2 см. Изредка встречаются более крупные участки инфаркта (более 2 см), которые называют гигантскими.
Часто заболевание носит множественный характер. У одного пациента могут обнаружить от нескольких десятков до сотни полостей, придающих мозгу больного вид головки сыра. Обычно такая анатомическая картина наблюдается у пожилых людей, пациентов с сахарным диабетом. Множественное поражение органа – причина старческого слабоумия (деменции), болезни Паркинсона, обширного кровоизлияния, псевдобульбарного симптома.
Единичные лакуны также встречают, чаще всего у женщин, молодых людей (3).
Появление лакун связано с поражением мелких внутримозговых артерий, которые проходят глубоко в середине мозга. Патологические полости формируются вокруг пораженного сосуда, поэтому не задевают кору органа. Благодаря чему высшие функции (речь, память, интеллект) затрагиваются редко, другие симптомы могут быть слабовыраженными. Это основная причина, по которой заболевание не всегда удается диагностировать при жизни.
Из-за стертой клинической картины лакунарный инсульт – одна из самых распространенных случайных патологоанатомических находок во время вскрытия. У людей старшего, старческого возраста, страдающих гипертонией, мозговые полости находят в 11-26,6% случаев (2).
Основные причины
Возникновение инсульта всегда связано с артериальной гипертонией. Хроническое воздействие высоких показателей давления вызывает различные точечные повреждения мозговых сосудов, длинною до 1 см:
- отмирание клеток стенки артерии, просачивание места поражения фибрином (фибриноидный некроз),
- выход плазмы из кровеносного русла (плазморрагии),
- пропитывание стенки сосуда специфичным белком, делающим его похожим на стеклянную трубочку (гиалиноз),
- замещение соединительной тканью стенки артерии,
- отложение жиров, обычно без формирования атеросклеротических бляшек.
Нервные клетки, расположенные вокруг пораженной артерии начинают получать неадекватное количество кислорода, питательных веществ. Когда их дефицит становится критическим, нейроны отмирают. Со временен на месте некроза формируется лакуна.
Другой механизм образование полостей типичен для инфарктов, расположенных на некотором удалении по ходу основного сосуда. Средний слой артерии состоит из мышечных клеток – миоцитов, которые под воздействием артериальной гипертонии разрушаются. Сосуд перестает справляться с перекачкой крови, отдаленные его ветви остаются полупустыми, что приводит к некрозу нейронов.
Изредка гибель нейронов с образованием лакун вызывается разрывом крошечных выпячиваний мозговых сосудов (аневризм). Такая форма заболевания относится к геморрагическим подтипам нарушения мозгового кровообращения.
Ранее считалось, что артериальная гипертония – единственная причина лакунарного инсульта. Более тщательные исследования показали, что у некоторых больных инфаркт мозга развивается как последствие сочетания , высокого давления. Но сами по себе атеросклеротические поражения артерий, питающий мозг крайне редко вызывает формирование полостей.
Другие факторы риска лакунарного инсульта (3):
- сахарный диабет второго типа,
- злоупотребление алкогольными напитками,
- курение,
- перенесенные микроинсульты,
- пожилой возраст.
Симптомы, признаки
Все симптомы патологического процесса делятся на две большие группы:
- общие клинические признаки – специфичные проявления инсульта, по которым у большинства больных можно установить диагноз,
- синдромы заболевания – типичное сочетание нескольких нарушений, указывающих на локализацию поражения.
Общие клинические признаки это:
- обязательное наличие артериальной гипертонии у пациента,
- обычно, лакунарный инсульт происходит во сне, ему предшествуют головная боль, повышение давления,
- непосредственно во время инсульта артериальное давление нормальное/повышено незначительно, головной боли нет/легкая, сонливость, заторможенность или потеря сознания отсутствуют,
- речь, способность к чтению, счету сохранены,
- ухудшение состояния происходит постепенно, в течение нескольких часов/дней, нередко сопровождаясь временным улучшением.
Синдромы заболевания
| Название | Локализация очага поражения |
|---|---|
| Чисто двигательный инсульт (50%) – паралич одной половины тела | Внутренняя капсула, мост, иногда лучистый венец, ножка мозга, редко – продолговатый мозг |
| Чисто чувствительный инсульт (5%) – одностороннее нарушение всех или большинства видов чувствительности: болевой, температурной, тактильной | Таламус, реже ствол мозга |
| Атаксический гемипарез (10%) – нарушение баланса, сопровождающееся головокружением только по/против часовой стрелки. Больному плохо даются точные движения | Мост, внутренняя капсула, ножка мозга |
| Чувствительно-двигательный инсульт (35%) | Таламус или внутренняя капсула, реже – лучистый венец, мост |
| Неловкость в руке и дизартрия – проблемы с целенаправленными, точными движениями руки, нарушения речи: человеку плохо дается произношения отдельных звуков слов из-за невозможности управлять лицевой мускулатурой. | Мост, внутренняя капсула |
| Гемихорея-гемибаллизм – неконтролируемое одностороннее размахивание рукой, ногой, головой. | Чечевицеобразное ядро, хвостатое ядро |
| Изолированный паралич мышц лица – нижняя часть лица с одной стороны перекошена, подвижность лба (способность хмурится, поднимать брови) обычно сохранена. | Лучистый венец, внутренняя капсула |
Современная диагностика
Привычные методы исследования – компьютерная, магнитно-резонансная томография не всегда способны выявить лакунарный ишемический инсульт головного мозга, особенно при крохотном размере поражений (менее 1 мм).
Опытный невролог устанавливает диагноз, локализацию поражения по типичным маркерам патологии:
- характерная клиническая картина, история болезни,
- МРТ не выявляет патологии, хотя симптомы однозначно соответствуют инсульту. На 7-й день заболевания очаги поражения могут визуализироваться,
- ангиография без отклонений,
- уровень ферментов цереброспинальной жидкости (креатинкиназы, ангиотензинпревращающего, лактатдегидрогеназы) в норме.
Особенности лечения
Специфического лечения лакунарного инсульта не существует. Врачи назначают больному препараты, которые устраняют основные причины инфаркта:
- – нормализуют давление,
- (аторвастатин, розувастатин, симвастатин) – снижают уровень холестерина,
- (пирацетам, церебролизин, циннаризин) – стимулируют умственную деятельность, улучшают память, способность к обучению, увеличивают стойкость,
- корректоры микроциркуляции (актовегин) – улучшают кровоснабжение головного мозга.
Кроме медикаментозной помощи при лакунарном инсульте больным рекомендована работа с психологом. Во время занятий пациент обучается способам борьбы со стрессами, страхами. Специалист старается помочь больному смириться с новым статусом, изменяет настрой, снимает психологическое напряжение. Родственникам также рекомендуется получить консультацию психолога для лучшего понимания нужд, проблем близкого человека.
К вспомогательным методам лечения лакунарного инфаркта относят:
- физиотерапевтические процедуры,
- точечный массаж,
- лечебную физкультуру.
Прогноз и возможные последствия
Из всех форм острого нарушения мозгового кровообращения со стойкой симптоматикой, больные с лакунарным инсультом имеют наилучший прогноз. Смерть непосредственно от самого приступа наступает крайне редко. По результатам глобального исследования за первые 3,5 года умирает всего 1,78% пациентов (4). Наихудший прогноз имеют:
- пожилые,
- больные сахарным диабетом,
- высокий уровень систолического давления: каждые «лишние» 20 мм рт.ст. повышают риск в 1,3 раза,
- низкий уровень гемоглобина (менее 13 г/дл),
- снижение фильтрационной способности почек,
- высокий индекс массы тела: увеличение риска в 1,8 на каждые 10 кг/м2 свыше нормы.
Последствия лакунарного инфаркта связаны с нарушениями подвижности, чувствительности, координации. Нарушения обычно легкие, часто остаются без должного внимания пациентов, врачей. Обычно, больным удается полностью восстановиться за срок от нескольких недель до 6 месяцев.
Не стоит относиться к инсультам несерьезно, это сигналы наличия серьезных последствий гипертонии, которые могут привести к более тяжелым патологиям, включая . Адекватное лечение больных артериальной гипертензией уменьшает количество всех видов нарушений церебрального кровообращения на 30% (3).
Множественные поражения часто становятся причиной нарушения психологических функций. Наиболее распространены (3):
- снижение внимания,
- сложности с концентрацией,
- смена настроения,
- инертность,
- сложная/сниженная обучаемость,
- проблемы с памятью.
Обычно такие изменения обнаруживают у пожилых пациентов, они появляются постепенно. Большинство людей, врачей не подозревают о перенесенных инфарктах, объясняя периодические нарушения координации, легкие парезы, нарастающий неврологический дефицит возрастом. Часто на прием к неврологу они поступают уже после перенесенного удара.
Например, в отделение неврологии Санкт-Петербурга поступила пациентка, которая жаловалась на постепенное ухудшение памяти, перепады настроения, периодическую шаткость походки, хроническую усталость, системные головокружения. Первые нарушения появились 5 лет назад, постепенно состояния ухудшалось. У нее диагностировали ишемический множественный лакунарный инсульт в бассейне левой СМА.
Профилактика
Главное направление профилактики – своевременная диагностика гипертонии, борьба с хроническим повышением давления. Для этого необходимо:
- не реже 1 раза/год контролировать уровень артериального давления (АД),
- при установленном диагнозе – на постоянной основе принимать ,
- придерживаться диеты с пониженным содержанием соли, насыщенных жиров, холестерина,
- бросить курить,
- не злоупотреблять спиртным,
- следить за своим весом,
- быть физически активным.
Больным сахарным диабетом, гиперхолестеринемией необходимо контролировать уровень глюкозы, холестерина крови.
Литература
- Денисов И. Н., Кандыба Д. В., Кузнецова О. Ю. Диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику
- Т. А. Боровкова, В. С. Мякотных. Лакунарные инфаркты головного мозга — проблема пожилого и старческого возраста, 2006
- О. А. Балунов, Н. И. Ананньева, Н. Ю. Сафонова. Лакунарные инфаркты головного мозга: клиника, диагностика, вторичная профилактика, 2011
- Mukul Sharma, M.D. Predictors of mortality in patients with lacunar stroke in the Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes trial, 2014
